uma grande devota da Vossa imensurável misericórdia,
dignai-vos, por intermédio dela,
caso isso esteja de acordo com a Vossa santíssima vontade,
conceder-me a graça ......................, que Vos peço.
Eu, pecador, não sou digno da Vossa misericórdia,
mas olhai para o espírito de sacrifício e devotamento da Irmã Faustina
e recompensai a sua virtude atendendo aos pedidos
que por sua intercessão com confiança Vos apresento.
Pai nosso..., Ave Maria... , Glória ao Pai...
Santa Faustina, orai por nós.